Hogeschool Leiden

Actualiteit in de psychiatrie met consequenties voor de hulpverlening: samen op weg

25 mei 2020 - Peer van der Helm werpt een blik op de recente ontwikkelingen rondom de DSM-diagnose.

Er is al veel langer discussie in de psychiatrie over de geldigheid van de DSM-diagnoses. Recentelijk (5 mei) is er een opinieartikel gepubliceerd in het gezaghebbende tijdschrift Nature, geschreven door Michael Marshall dat aangeeft dat er een grote overlap is tussen symptomen van die diagnoses. Dat zet het systeem met 160 afgebakende DSM-diagnoses op de helling, iets wat in de kinder- en jeugdpsychiatrie al langer werd geroepen, bijvoorbeeld door de Nederlandse psychiater Frenk Verhulst in 2015. Wat dan wel?

Dimensies

Er is een groep mensen die meer kijkt naar verschillende ‘dimensies’ van symptomen, die met elkaar een soort palet vormen net zoals we daar in de persoonlijkheidsleer naar kijken. De meest simpele benadering hiervan is de onderverdeling in internaliserende (naar binnen gericht-depressie, angst en pijn) en externaliserende (naar buiten gericht-drukte en agressie). Maar Wolf en Baglivio hebben in 2018 al laten zien dat bij kinderen onder externaliserende problematiek altijd internaliserende problematiek zit. Niets nieuws want Anglin zag dat al veel eerder in 2014 en noemde dat ‘pain based behavior’ (gedrag gebaseerd op pijn). Vaak was dat pijn gebaseerd op negatieve jeugdervaringen zoals verwaarlozing, misbruik en mishandeling (Adverse Childhood Experiences) waar momenteel veel aandacht voor is in onderzoek.

P Factor

Anderen zeggen dat er 1 ‘Psychopathologiefactor’ (‘P factor’) is die een onderliggende verklaring voor psychisch lijden is. Daarbovenop komen waarschijnlijk nog psychologische kenmerken van het individu zoals kwetsbaarheid en weerbaarheid samen met sociale omstandigheden: ‘wat heeft het kind in zijn leven meegemaakt?’ Dit heet het bio-psycho-sociale model van Engel (1977). Feit is dat veel symptomen over de grenzen van verschillende DSM-diagnoses heengaan: er is vaak sprake van multiproblematiek met meerdere oorzaken. Bijvoorbeeld bij ernstige eetproblematiek zien we heel vaak onderliggend trauma en PTSS.

Wat betekent dat voor de behandeling?

In de eerste plaats vinden veel psychiaters dat ‘baat een diagnose niet dan kijken we toch gewoon verder’? Zo tikken kinderen de ene na de andere verlegenheids- of vergis- diagnose in hun jonge leven aan. Voorbeelden daarvan zijn bijvoorbeeld ‘Borderline’ of autisme (vaak verward met trauma). Dings (2020) laat zien dat dat een schadelijke werking kan hebben op het toch al labiele zelfgevoel en de persoonsontwikkeling: kinderen vereenzelvigen zich met hun diagnose en dat staat zelfmanagement in de weg. Nog kwalijker wordt het als die diagnoses gebruikt worden in de forensische (justitiele) sector en bepalen of iemand langdurig in de geslotenheid verdwijnt. De Amerikaanse psychiater Van der Kolk (2020) waarschuwt daar expliciet voor: de DSM is niet geschikt voor forensische beoordeling, en dat is nu juist wat er in Nederland op grote schaal gebeurd.

Uiteindelijk is iedereen dan verbaasd over het gebrek aan resultaat van specifieke behandelingen. Soms komen clienten er slechter uit, met name als er veel dwang wordt gebruikt.

In de tweede plaats blijkt dat specifieke behandelingen voor specifieke stoornissen vaak net zo goed werken als algemene behandelingen (‘treatment as usual’). Uit de onderzoeken van Weisz (2017) blijkt ook dat een enkele behandeling maar weinig effect heeft. Daarom kunnen we misschien beter kijken naar integrale behandeling en begeleiding op meerdere levensdomeinen (wonen, school, werk, dagbesteding), zingeving en zelfmanagement (Dings, 2020), en de kwaliteit van dit leerklimaat op school en het leef- of thuisklimaat (Van der Helm, 2019). Waarschijnlijk zijn behandelingen die ook pijn uit het verleden adresseren effectiever omdat veel clienten, bijvoorbeeld door PTSS, zijn gestrand in hun verleden en dat blijven herhalen door riskant gedrag te vertonen.

Daarbij is het ook belangrijk dat we als eerste geen kwaad doen met professioneel handelen dat schade veroorzaakt zoals repressie, geweld (fixeren), isoleren en separeren van kinderen. De Minister komt waarschijnlijk in juni met een wetsvoorstel om deze schadelijke praktijken voor de jeugd in 2021 te verbieden en in de nieuwe versie van het werkboek Forensic High Intensive Care worden alternatieven voor dwang uitgewerkt.

Recente Nederlandse proefschriften over gevolgen van dwang en repressie:

En we moeten vervolgens beter luisteren naar de client zoals van Os zegt (individuele diagnostiek). In een korte Brainwash-talk van 3 mei zet hij dat nog een keer op een rijtje. 

Tot slot moeten af van de medische benadering van de ‘dokter (of de psycholoog) die alles weet’ want de conclusie van het artikel in Nature is dat we het meeste nog niet weten.

Beter is daarom om uit te gaan van gezamenlijke besluitvorming waar van Os (2015) ook voor pleit. Want het is geen gebroken been dat je met zes weken gips geneest maar vaak een lange weg naar herstel. En dat kan je beter samendoen dan alleen.