Preventie van eetstoornissen: de kip of het ei

01jul

SOCIAALWEB - 1 juli 2022 - Op 28 juli verscheen een advies van de Gezondheidsraad over preventie en vroege behandeling van eetstoornissen. Peer van der Helm schrijft hierover.

Op 28 juni jl. verscheen een advies van de Gezondheidsraad over preventie en vroege behandeling van eetstoornissen. (1) Eetstoornissen zijn sinds de coronacrisis behoorlijk in de lift. (2) En dat is alarmerend, want het is de meest dodelijke psychische aandoening die we kennen. Het treft vaak hele jonge mensen, en volgens de GGZ-richtlijn eetstoornissen (2017) wordt circa 50 procent chronisch zonder uitzicht op herstel. Alle reden om preventie van eetstoornissen hoog op de agenda te zetten, maar hoe? Het rapport van de Gezondheidsraad is redelijk uitgebalanceerd, maar wel vanuit een medisch model waar je kanttekeningen bij kunt plaatsen.

De belangrijkste conclusie uit het rapport is volgens mij: er is een gebrek aan kennis in de keten. Met name bij professionals, maar ook over de Zorgstandaard eetstoornissen. Dat gebrek aan kennis is niet zo verwonderlijk, omdat er nog zo weinig duidelijke kennis is. In het rapport worden wel mogelijke oorzaken aangedragen, maar het blijft speculeren over de vele mogelijke oorzaken (multifactorieel). Vaak gaat het toch over een samengaan van biologische, psychologische en sociale factoren, die mogelijk voor iedereen anders kunnen zijn. Het is geen gebroken been dat je op een röntgenfoto kunt zien en met zes weken gips is genezen.

De commissie, die vooral uit de eetstoorniswereld komt, heeft ervoor gekozen om ‘de eetstoornis’ als een aparte ziekte te zien. Andere observaties, zoals trauma, angst, autisme en PTSS, zien zij als co-morbide (erbij horend). Het is echter de vraag of dit medisch model van kijken correct is. Moeten juist die co-morbide zaken als centrale kenmerken worden gezien? En de eetstoornis als een uiting of coping mechanisme daarvan, zoals andere onderzoekers zien? Hier is, eenvoudig gezegd, sprake van het kip-en-eiprobleem. We kijken alleen naar het ei (de eetstoornis) en zien de kip als bijzaak (co-morbide).

Die denkfout komt vaker voor in het kader van het stoornisdenken in de psychiatrie. (3) Belangrijke vakgenoten, zoals Jim van Os en Floortje Scheepers, zetten daar hun vraagtekens bij. (4) Dat had in het rapport wel iets meer nadruk mogen krijgen. Eigenlijk weten we gewoon (nog) niet wat het ei is, en wat de kip. Dat is geen schande, maar het suggereren dat we het wel weten is wel navrant, in het bijzonder voor de betrokkenen.

Ook het niet gebruiken van de – over het algemeen – prima zorgstandaard, is een pijnlijke conclusie voor de behandelaren van de GGZ. Er staat veel goeds in die zorgstandaard, waaronder het respecteren van de autonomie van de patiënt. Maar in de praktijk komt daar zelden iets van terecht, zo blijkt uit het UvA-onderzoek (2021) van Marloes Biessen, Sterre van den Berg, Valerie Mijnster en Claudia Boer. Hierdoor raken jongeren door veel dwang vaak onnodig getraumatiseerd.

‘Er zijn lange wachtlijsten’

Op zich is dat een treurige constatering van de Gezondheidsraad: wachtlijsten voor één van de meest dodelijke psychische aandoeningen. Terecht zegt het rapport dat daar wat aan gedaan moet worden, want vaak wordt het vanzelf niet beter. Integendeel, vaak zien we verergering en wordt de stoornis chronisch. Hier kan nog veel gezondheidswinst worden behaald. Maar hoe? Daar komt het rapport helaas nog niet helemaal uit. Een stevige aanbeveling is mijns inziens op zijn plaats.

‘Er is een versnipperd zorgaanbod’

Als je niet precies weet of je de kip of het ei moet behandelen, hoe je die moet behandelen, en of je die kunt behandelen, is het niet vreemd dat er een versnipperd zorgaanbod (en veel dwang, vaak uit professionele hulpeloosheid) ontstaat. Weliswaar claimen de auteurs van het rapport dat verschillende mogelijke effectieve behandelingen in Nederland het meest worden gebruikt, zoals Cognitieve Gedragstherapie en Family Based Therapy.

Maar recente meta-analyses (verzamelanalyses) laten juist zien dat de effectiviteit van die methoden vrij klein is. Het is dan ook opvallend dat die drie recente meta-analyses – Le Long Dhao e.a. (2017), Van den Berg e.a. (2019) en Grenon e.a. (2019) – in het rapport ontbreken. Daar zou op zijn minst een beschouwing over opgenomen moeten worden, juist om te kijken of we misschien ten onrechte het ei behandelen en ons beter op de kip kunnen richten.

Een goede aanbeveling van het rapport is daarom wel om meer transdiagnostisch te behandelen: niet kijken naar één enkele oorzaak, maar tegelijkertijd in de behandeling naar de kip én het ei kijken, en misschien ook nog naar de omstandigheden in de legbatterij. Ook dan kan juist een pluriform aanbod, mits goed onderbouwd en onderzocht juist de vooruitgang brengen die we zoeken.

‘Er is een gebrek aan registratie en zicht op het probleem’

Ook dat is een verontrustende conclusie, omdat het over een ernstige aandoening gaat. Maar tegelijkertijd is het een conclusie die we vaker zien: vooral in de jeugdzorg wordt weinig geregistreerd. En in het verlengde hiervan constateren de auteurs terecht dat het jeugdzorgsysteem (ook de overgang naar 18+) niet meewerkt. Dat is een trend die voor jeugdzorg in het algemeen geldt, aangezien deze zorgvoorziening zich weinig constructief opstelt wanneer het gaat om ernstige problemen. Er gaat meer aandacht naar minder ernstige problemen, zo blijkt uit het SER-advies (2021). (5)

Het advies blijft steken in een uniforme aanpak (van welke eieren?), scholing (welke?) en meer onderzoek (juist!). Maar de aanbeveling dat een snellere herkenning en behandeling essentieel is, strandt misschien op gebrek aan kennis over oorzakelijke factoren (kip-ei) en effectieve behandeling. De voorgestelde onderzoeksaanpak loopt mijns inziens dan ook enigszins mank.

Ik zou als eerste adviseren te erkennen dat we het met z’n allen nog nauwelijks weten. Dat is geen schande en gebeurt zo vaak in de wetenschap, zeker met complexe fenomenen. Zo’n constatering opent de weg naar een grootschalig multidisciplinair en multi-methodeonderzoek, en het liefst niet alleen door belanghebbenden uit de sector. We willen geen slagers die hun eigen vlees gaan onderzoeken. Het artikel over belangenverstrengeling van jeugdinterventies (‘Wij van Wc-eend adviseren Wc-eend’) van het Trimbos-instituut uit 2018 zou een waarschuwing moeten zijn. (6)

En misschien is een pluriform zorgaanbod helemaal niet erg: ga samen op zoek als je het niet weet. Zolang alles maar goed wordt onderbouwd en er meer ruimte komt voor verschillende zienswijzen.

1. Preventie en vroege behandeling van eetstoornissen. Aan: de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Nr. 2022/12, Den Haag, 28 juni 2022.

2. https://www.nvvp.net/website/nieuws/2020/forse-stijging-crisismeldingen-jongeren-met-suicidaliteit-en-eetstoornissen

3. Die kip-ei-discussies zouden vaker gevoerd moeten worden aan de hand van bijvoorbeeld recente onderzoeksuitkomsten bij schizofrenie (Marsman, 2020) en ernstige delicten (Billen 2022), waarbij ook sprake is van een kluwen van oorzaken en vooral vroeg trauma.

4. Floortje Scheepers, Mensen zijn ingewikkeld: Een pleidooi voor acceptatie van de werkelijkheid en het loslaten van modeldenken (januari 2021).

5. https://www.ser.nl/nl/Publicaties/jeugdzorg-beter-maken

6. https://www.trimbos.nl/docs/cc618583-dde4-4b45-b31d-0a8766447912.pdf

Het volledige artikel is ook te lezen op Sociaalweb.